의료급여

의료급여제도란?

생활유지능력이 없거나 생활이 어려운 저소득 국민의 의료문제(질병, 부상, 출산 등)를 국가가 보장하는 공공부조제도입니다.

의료급여 수급권자의 유형

• 의료급여수급권자 (1종)
  • 국민기초생활보장수급권자 중 근로무능력세대
  • 보건복지부 장관이 정하여 고시하는 희귀난치성 질환 및 중증질환등록자 중 선정기준에 적합한 자
  • 이재민, 의사상자 및 의사자의 유족, 입양아동(18세미만)
  • 국가유공자 중 국가보훈처에서 의료급여가 필요하다고 추천한 세대 중 선정기준에 적합한 자
  • 중요무형문화재보유자 및 그 가족, 북한이탈주민, 광주민주화운동 관련자 중 선정기준에 적합한 자
  • 행려환자
• 의료급여수급권자 (2종)
  • 국민기초생활보장수급권자(근로능력세대)

의료급여 대지급금

• 대지급 기준
  • 2종 수급권자가 의료급여기관에 입원하여 발생한 급여비용 중 본인부담금이 20만원을 초과한 경우
  • 20만원을 초과한 금액 중 수급권자 본인 또는 부양의무자의 신청에 의해 보장기관이 승인한 금액

  단, 비급여 제외

• 대지급금 상환
  • 최초납입기한 : 대불금을 지급받은 3개월 후
  • 상환방법 : 납입기한 이후 3개월마다 균등분할 하여 무이자 상환
    • 대지급금액이 10만원 미만은 3회
    • 대지급금액이 10만원 이상 30만원 미만은 8회
    • 대지급금액이 30만원 이상인 경우에는 12회

의료급여일수 관리

• 의료급여일수 : 병의원을 방문하여 진료받은 일수와 입원일수, 투약일수를 모두 합산한 일수
  • 1년에 수급권자가 의료급여를 받을 수 있는 상한일수
    • 중증질환, 희귀·중증난치질환 각 질환별 연간 365일
    • 11개 고시질환 각 질환별 연간 365일
    • 그 외 기타질환에 대해서는 모두 합산하여 연간365일
• 의료급여연장승인
  • 급여상한일수를 초과하기 전에 구청의 연장승인을 받아야 함
  • 1회 연장승인당 90일의 의료급여 일수가 늘어남
  • 141개의 희귀난치성질환ㆍ11개 고시질환은 90일(1회), 기타질환은 180일(2회)까지만 가능

  미신청시 의료급여 상한일수를 초과한 날로부터 의료기관 및 약국 이용시 진료비 전액 본인부담 (다만, 보건소 진료에 한하여 의료급여가 적용됨)

• 연장승인 신청절차
  • 가까운 동사무소에 가서 의료급여일수 연장승인 신청서를 교부
  • 자신이 주로 진료를 받고 있는 의료기관에 가서 연장사유를 확인
  • 작성된 연장승인신청서를 교부받은 동사무소에 제출

선택 병·의원 제도

• 의료급여 연장승인 일수까지 초과하여 의료급여를 받고자 하는 수급권자는 선택병·의원을 지정해서 그 병·의원을 이용하여야 함
• 선택 병·의원 변경
  • 이용자가 다른 시·군·구로 전입 등 거주지 변경
  • 선택 병·의원의 업무정지, 폐업
  • 선택병·의원에서 진료가 곤란한 질환의 발생 등의 불가피한 경우(1년에 1회 변경 가능)

본인부담금보상금·상한제

• 본인부담 보상금제도
  • 1종 수급권자의 진료시 매30일간 본인부담금이 2만원을 초과한 경우 초과금의 50%를 환급
  • 2종 수급권자의 진료시 매30일간 본인부담액이 20만원을 초과한 경우 초과금액의 50%를 환급
• 본인부담 상한제
  • 1종 수급권자의 진료시 매30일간 본인부담액이 5만원을 초과한 경우 초과금액 전액 환급
  • 2종 수급권자의 진료시 연간 본인부담액이 80만원을 초과한 경우 초과금액 전액 환급

    중복지급 및 비급여 등은 제외

    • 긴급지원 등 타사업에서 지원되는 경우
    • 의료급여 제한사유에 해당하는 경우(고의, 중대한 과실, 부정수급)
    • 본인이 100% 부담하여야 하는 진료비 및 비급여 항목
    • 진료개시일이 상한일수를 초과한 경우

건강생활유지비 지원

• 의료급여 1종 수급권자가 외래진료를 받는 경우 본인부담금으로 사용할 수 있도록 비용을 일부 지원
• 지원대상자 : 의료급여 1종 수급권자
  • 본인부담면제자, 급여제한자의 경우는 건강생활유지비 지원 제외

    본인부담면제자 : 18세 미만자, 희귀난치성질환자, 임산부, 행려환자, 장기이식환자, 가정간호를 받고 있는자, 선택의료급여기관 이용자

• 지원금액 : 1인당 매월 6천원 지원
  • 현금으로 지급하지 않으며 국민건강보험공단에서 가상계좌에 매월 1일 입금
  • 건강생활유지비 사용잔액은 다음연도에 수급권자의 계좌에 입금

의료급여의 제한

• 수급권자가 자신의 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인하거나 고의로 사고를 발생시켜 의료급여법 제7조의 규정에 의한 의료급여가 필요하게 된 경우
• 제3자의 고의 또는 과실로 인하여 의료급여법 제7조의 규정에 의한 의료급여가 필요하게 된 경우
• 수급권자가 정당한 이유없이 이 법의 규정이나 의료급여기관의 진료에 관한 지시에 따르지 아니한 경우

장애인보조기기 의료급여비 지원

• 지원대상 : 의료급여수급권자 중 「장애인복지법」에 따라 등록한 장애인
• 지원내용 : 의료수급권자 중 등록장애인의 등록장애와 관련된 보조기기지원
• 장애인보조기기 지원절차
  • 장애인보조기기처방전 발행(유형별 전문의)
  • 장애인보조기기 신청서 제출(동 행정복지센터 또는 구청)
  • 수급적격여부 판단(구청) →적격여부 통보
  • 보조기기 구입 → 검수확인서발급(의사)
  • 보조기기 급여비지급청구(동 행정복지센터 또는 구청)
  • 구입비용지급(구청)
• 장애인보조기기 급여의 범위
  • 보조기기의 유형별로 내구연한 내에 1인당 1회에 한하여 지원
  • 훼손 및 마모 등의 이유로 진료담당의사가 판단하여 처방전을 발행 시는 내구연한 내라도 지원가능

임신·출산 진료비 지원

• 지원대상 : 의료급여 수급권자 중 임신이 확인된 자
• 지원기간 : 임신·출산진료비 지원을 결정한 날부터 출산예정일(출산일)로부터 1년까지
• 지원금액 : 1,2종 구분 없이 단태아 60만원, 다태아 100만원(기간내에 사용하지 못한 잔액은 소멸)
• 신청서류 및 사용방법 등
  • 신청서류 : 임신사실 증명서(의료급여 임신출산 진료비지원 신청서, 소견서 등)
  • 사용범위 : 산부인과 의원 및 병원·종합병원 산부인과에서 진료 받은 진료비(비급여 포함)에 사용
  • 지원방식 : 개인별 가상계좌에 포인트로 적립, 병의원에서 해당 비용차감
  • 사용한도 : 1일 사용액 한도 제한 없음

가정 산소치료 요양비 지원

• 산소치료 요양비
  • 지급대상
    • 호흡기 장애인등 만성 심폐질환자 중 90일 동안의 내과적 치료 후 별도로 시행된 동맥혈 가스검사의 결과 동맥혈 산소분압이 55mmHg 이하이거나 동맥혈 산소포화가 88% 이하인 경우
    • 호흡기 1,2급 장애인은 별도검사없이 전문의의 판단에 따라 처방전 발급 가능
• 요양비 지급 절차
  • 산소치료 처방전 발급
    • 내과전문의,결핵과전문의,흉부외과전문의(단, 소아의경우-소아청소년전문의)만 발급가능
  • 신청
    • 수급권자 본인,그 가족 및 법정대리인이 주소지 관할 구청(동)에 신청함
    • 신청서류
      요양비 지급청구서
      산소치료 처방전(처방기간 : 1회 1년 이내가능)
      표준계약서(건강보험공단에 등록된 의료기 업소에서 임차한 계약서)
      세금계산서
  • 보장기관의 요양비지급 여부결정 및 지급
    • 구청에서 요양비 지급 적격여부를 결정하여 수급권자에게 요양비 지급(월단위)
• 요양비 지급액
  • 가정용 : 월 120,000원
  • 휴대용 : 월 200,000원

복막관류액 또는 자동복막투석에 사용되는 소모성 재료비

• 복막관류액 또는 자동복막투석 소모성 재료비
  • 지급대상 : 만성신부전증 환자가 의사의 처방전에 의하여 복막관류액 또는 자동복막투석시 사용되는 소모성 재료를 의료급여기관 외의 의약품판매업소에서 구입·사용한 경우
• 요양비 지급 절차
  • 처방전발급
  • 신청
    • 수급권자 본인, 그 가족 및 법정대리인이 주소지 관할 구청(동)에 신청함
    • 신청서류
      요양비 지급청구서
      처방전
      세금계산서
  • 보장기관의 요양비지급 여부결정 및 지급
    • 구청에서 요양비 지급 적격여부를 결정하여 수급권자에게 요양비 지급

당뇨병 소모성재료 지원

• 지원대상 : 당뇨병환자가 의사의 처방전에 따라 혈당검사 또는 인슐린주사에 소모성재료를 의료급여기관 외의 의료기기 판매업소에서 구입 사용한 경우
• 지원내용

• 신청절자
  • 수급권자 본인, 그 가족 및 법정대리인이 주소지관할 구청(동)에 신청
  • 신청서류
    • 요양비 지급청구서
    • 처방전
    • 세금계산서

인공호흡기 대여서비스 등

• 지원대상 : 인공호흡기를 필요로 하는 환자가 건강보험공단에 등록된 업소에서 인공호흡기치료 서비스를 제공받는 경우
• 지원내용

기타 궁금하신 사항은 동구청 복지정책과 생활의료보장팀(☎ 062-608-2573)으로 문의하시면 정성껏 상담하여 드리겠습니다.